FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
1
8
0
6
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
9
1
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
B
A
G
A
S
B
I
N
T
A
N
G
N
U
R
A
L
I
F
R
A
M
A
D
H
A
N
I
Nama Panggilan
B
A
G
A
S
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
0
1
0
9
7
8
7
5
3
7
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
0
-
0
8
-
1
5
Agama ✔ Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
4
Jumlah Saudara
5
Alamat
D
E
S
A
P
E
K
I
R
I
N
G
A
N
R
T
.
1
5
R
W
0
3
Desa / RT / RW
P
E
K
I
R
I
N
G
A
N
RT
1
5
RW
Kecamatan
T
A
A
L
N
G
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
5
7
5
9
5
9
1
4
1
0
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
M
T
S
N
E
G
E
R
I
5
T
E
G
A
L
Alamat Sekolah
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
M
.
A
G
U
S
T
U
S
Pekerjaan Ayah
W
I
R
A
S
W
A
S
T
A
Nama Ibu
S
U
K
E
S
I
H
Pekerjaan Ibu
W
I
R
A
S
W
A
S
T
A
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL✔
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TSM
VIII. STATUS PENDAFTARAN
✔ Sudah Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

BAGAS BINTANG NUR ALIF RAMADHANI