FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
1
8
0
6
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
8
2
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
M
U
H
A
M
M
A
D
R
I
Z
K
I
O
K
T
A
S
A
N
J
A
Y
A
Nama Panggilan
R
I
Z
K
I
NIK
1
3
0
6
0
2
1
4
1
0
1
0
0
0
0
2
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
0
1
0
2
5
1
5
1
5
8
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
0
-
0
6
-
1
4
Agama Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
5
Jumlah Saudara
5
Alamat
D
E
S
A
K
A
B
U
K
A
N
Desa / RT / RW
K
A
B
U
K
A
N
RT
4
RW
Kecamatan
T
A
R
U
B
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
8
7
0
9
7
7
4
9
1
9
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
M
T
S
N
5
T
E
G
A
L
Alamat Sekolah
P
E
C
A
B
E
A
N
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
S
A
F
R
I
Z
A
L
Pekerjaan Ayah
B
U
R
U
H
Nama Ibu
S
I
T
I
F
A
T
I
M
A
H
Pekerjaan Ibu
S
A
T
P
A
M
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TKJ
VIII. STATUS PENDAFTARAN
✔ Sudah Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

MUHAMMAD RIZKI OKTA SANJAYA