FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
1
7
0
6
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
1
0
1
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
M
O
H
A
M
M
A
D
F
A
B
I
A
N
S
Y
A
H
Nama Panggilan
B
I
A
N
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
1
-
1
1
-
0
6
Agama Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
1
Jumlah Saudara
1
Alamat
D
S
.
H
A
R
J
A
S
A
R
I
Desa / RT / RW
H
A
R
J
A
S
A
R
I
RT
4
RW
Kecamatan
S
U
R
A
D
A
D
I
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
8
9
8
6
0
4
2
5
6
6
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
M
T
S
M
A
H
A
D
U
T
T
H
O
L
A
B
A
H
Alamat Sekolah
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
D
W
I
P
R
A
S
E
T
Y
O
Pekerjaan Ayah
B
U
R
U
H
Nama Ibu
P
U
J
I
A
S
T
A
A
R
I
Pekerjaan Ibu
I
B
U
R
U
M
A
H
T
A
N
G
G
A
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL✔
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TKJ
VIII. STATUS PENDAFTARAN
✔ Sudah Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

MOHAMMAD FABIANSYAH