FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
1
7
0
6
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
8
0
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
F
A
H
M
I
R
I
Z
I
Q
S
A
P
U
T
R
A
Nama Panggilan
F
A
H
M
I
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
1
-
0
5
-
2
1
Agama ✔ Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
3
Jumlah Saudara
3
Alamat
J
L
.
C
E
M
A
R
A
S
E
W
U
R
T
.
2
9
R
W
.
0
6
D
S
.
T
E
M
B
O
K
Desa / RT / RW
T
E
M
B
O
K
L
U
W
U
N
G
RT
2
9
RW
Kecamatan
A
D
I
W
E
R
N
A
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
9
5
6
3
3
8
1
8
5
1
4
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
N
5
A
D
I
W
E
R
N
A
Alamat Sekolah
T
E
M
B
O
K
L
U
W
U
N
G
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
M
A
F
R
U
K
H
I
Pekerjaan Ayah
P
E
D
A
G
A
N
G
Nama Ibu
H
E
R
A
W
A
T
I
Pekerjaan Ibu
I
B
U
R
U
M
A
H
T
A
N
G
G
A
IV. DATA WALI
Nama Wali
H
E
R
W
A
T
I
Pekerjaan Wali
I
B
U
R
U
M
A
H
T
A
N
G
G
A
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL✔
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TKJ
VIII. STATUS PENDAFTARAN
✔ Sudah Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

FAHMI RIZIQ SAPUTRA