FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
0
3
0
6
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
7
3
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
D
I
M
A
S
F
A
U
Z
I
A
N
D
R
I
I
N
O
V
A
Nama Panggilan
O
Z
I
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
0
8
-
1
1
-
0
1
Agama ✔ Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
2
Jumlah Saudara
2
Alamat
D
E
S
A
K
E
R
T
A
H
A
R
J
A
K
A
B
U
P
A
T
E
N
T
E
G
A
L
K
E
C
A
M
A
Desa / RT / RW
K
E
R
T
A
H
A
R
J
A
RT
0
6
RW
Kecamatan
K
R
A
M
A
T
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
8
1
6
7
2
9
5
2
5
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
M
T
S
N
U
0
1
K
R
A
M
A
T
Alamat Sekolah
K
E
M
A
N
T
R
A
N
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
A
L
M
T
A
R
J
O
K
O
Pekerjaan Ayah
-
Nama Ibu
E
R
N
A
W
A
T
I
Pekerjaan Ibu
J
U
A
L
A
N
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL✔
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1AKL
Pilihan 2AKL
VIII. STATUS PENDAFTARAN
Sudah ✔ Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

DIMAS FAUZI ANDRI INOVA