FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
3
1
0
5
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
7
2
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
P
O
P
I
R
E
G
I
N
A
Nama Panggilan
P
O
P
I
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
0
1
1
4
3
9
4
7
2
6
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
0
0
0
0
-
0
0
-
0
0
Agama ✔ Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
2
Jumlah Saudara
4
Alamat
Desa / RT / RW
T
E
M
B
O
K
L
U
W
U
N
G
RT
2
9
RW
Kecamatan
A
D
I
W
E
R
N
A
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
7
8
6
7
8
5
2
1
3
5
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
5
A
D
I
W
E
R
N
A
Alamat Sekolah
D
S
T
E
M
B
O
K
L
U
W
U
N
G
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
W
A
R
T
O
N
O
Pekerjaan Ayah
S
E
P
E
R
I
N
G
B
E
T
Nama Ibu
N
U
R
H
A
R
Y
A
T
I
Pekerjaan Ibu
I
B
U
R
U
M
A
H
T
A
N
G
G
A
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
H
E
N
B
O
L
Tingkat
K
A
B
U
P
A
T
E
N
Tahun
2
0
2
5
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TKJ
Pilihan 2TKJ
VIII. STATUS PENDAFTARAN
Sudah ✔ Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

POPI REGINA