FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
2
6
0
5
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
7
2
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
M
O
H
.
R
I
Z
K
I
K
A
F
F
A
N
U
L
Z
A
M
A
N
Nama Panggilan
R
I
Z
K
I
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
P
E
C
A
B
E
A
N
R
T
1
3
R
W
0
4
0
0
0
0
Agama ✔ Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
2
Jumlah Saudara
0
Alamat
P
E
C
A
B
E
A
N
R
T
1
3
R
W
0
4
Desa / RT / RW
P
E
C
A
B
E
A
N
RT
1
3
RW
Kecamatan
P
A
N
G
K
A
H
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
8
9
8
0
5
8
5
1
7
0
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
G
R
O
B
O
G
Alamat Sekolah
G
R
O
B
O
G
K
U
L
O
N
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
A
B
D
U
L
L
A
H
Pekerjaan Ayah
D
A
G
A
N
G
T
E
M
P
E
Nama Ibu
D
A
R
N
I
N
G
S
I
H
Pekerjaan Ibu
R
U
M
A
H
T
A
N
G
G
A
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK
Akte
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TKJ
Pilihan 2TKJ
VIII. STATUS PENDAFTARAN
Sudah ✔ Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

MOH. RIZKI KAFFANUL ZAMAN