FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
2
4
0
5
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
6
7
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
P
A
N
J
I
P
R
A
S
T
I
O
Nama Panggilan
P
A
N
J
I
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
0
-
0
5
-
0
4
Agama ✔ Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
3
Jumlah Saudara
3
Alamat
P
A
N
J
I
P
R
A
S
T
I
O
Desa / RT / RW
P
U
R
B
A
S
A
N
A
RT
0
5
RW
Kecamatan
T
A
R
U
B
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
N
1
T
A
R
U
B
Alamat Sekolah
D
E
S
A
T
A
R
U
B
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
S
U
G
E
N
G
Pekerjaan Ayah
K
E
N
A
L
P
O
T
Nama Ibu
S
U
S
I
Pekerjaan Ibu
P
E
N
J
A
H
I
T
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK
Akte
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TKJ
Pilihan 2TSM
VIII. STATUS PENDAFTARAN
Sudah ✔ Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

PANJI PRASTIO