FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
2
6
1
0
2
0
1
0
 No. Pendaftaran
8
9
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
M
.
M
U
G
H
N
I
L
M
U
I
Z
Nama Panggilan
M
U
I
Z
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
0
-
1
0
-
2
6
Agama ✔ Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
1
Jumlah Saudara
2
Alamat
J
A
W
A
T
E
N
G
A
H
,
T
E
G
A
L
,
P
A
N
G
K
A
H
,
D
E
S
A
P
E
C
A
B
E
Desa / RT / RW
P
E
C
A
B
E
A
N
RT
1
1
RW
Kecamatan
P
A
N
G
K
A
H
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
5
7
2
2
3
1
8
1
7
4
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
N
3
P
A
N
G
K
A
H
Alamat Sekolah
G
R
O
B
O
G
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
S
O
L
I
H
U
N
Pekerjaan Ayah
B
U
R
U
H
Nama Ibu
M
A
S
I
L
A
H
Pekerjaan Ibu
I
B
U
R
U
M
A
H
T
A
N
G
G
A
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK
Akte
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TSM
VIII. STATUS PENDAFTARAN
✔ Sudah Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

M. MUGHNIL MUIZ