FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
1
6
0
5
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
5
8
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
R
E
F
I
F
A
H
R
E
Z
I
Nama Panggilan
R
E
F
I
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
0
-
0
5
-
0
1
Agama ✔ Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
3
Jumlah Saudara
4
Alamat
D
E
S
A
L
E
B
E
T
E
N
G
Desa / RT / RW
L
E
B
E
T
E
N
G
RT
0
6
RW
Kecamatan
T
A
R
U
B
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
5
7
7
3
3
7
6
8
6
0
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
N
1
T
A
R
U
B
Alamat Sekolah
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
F
A
I
Z
I
N
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK
Akte
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TSM
VIII. STATUS PENDAFTARAN
Sudah ✔ Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

REFI FAHREZI