FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
1
1
0
5
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
4
5
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
W
I
L
D
A
N
N
U
G
R
O
H
O
Nama Panggilan
W
I
L
D
A
N
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
0
9
-
0
5
-
0
3
Agama Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
1
Jumlah Saudara
3
Alamat
D
E
S
A
K
E
R
T
A
H
A
R
J
A
Desa / RT / RW
K
E
R
T
A
H
A
R
J
A
RT
0
6
RW
Kecamatan
K
R
A
M
A
T
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
5
7
8
6
1
1
0
5
5
6
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
N
2
K
R
A
M
A
T
Alamat Sekolah
D
E
S
A
B
A
B
A
K
A
N
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
T
A
H
R
I
L
Pekerjaan Ayah
G
P
U
Nama Ibu
R
O
S
I
Pekerjaan Ibu
D
A
G
A
N
G
IV. DATA WALI
Nama Wali
K
A
R
N
A
D
I
Pekerjaan Wali
B
U
R
U
T
A
N
I
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TSM
VIII. STATUS PENDAFTARAN
✔ Sudah Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

WILDANNUGROHO