FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
2
3
0
4
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
3
5
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
C
A
N
D
R
A
T
I
R
T
A
Nama Panggilan
C
A
N
D
R
A
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
2
0
1
1
-
0
1
-
0
6
Agama ✔ Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
3
Jumlah Saudara
3
Alamat
J
A
L
A
N
K
E
P
U
D
A
N
G
Desa / RT / RW
S
I
G
E
N
T
O
N
G
RT
0
4
RW
Kecamatan
W
A
R
U
R
E
J
A
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
1
9
1
7
9
4
3
4
3
7
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
N
E
G
R
I
2
W
A
R
U
R
E
J
A
Alamat Sekolah
D
E
S
A
S
I
G
E
N
T
O
N
G
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
D
A
A
N
Pekerjaan Ayah
P
E
T
A
N
I
Nama Ibu
S
I
H
O
Pekerjaan Ibu
P
E
T
A
N
I
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah✔
SKL
KK
Akte
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TKJ
Pilihan 2TSM
VIII. STATUS PENDAFTARAN
Sudah ✔ Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

CANDRA TIRTA