FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
2
5
0
1
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
1
8
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
B
E
N
I
A
Y
U
L
I
A
N
T
O
Nama Panggilan
B
E
N
I
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
H
A
R
J
O
S
A
R
I
L
O
R
2
0
2
6
-
0
1
-
2
3
Agama Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
1
Jumlah Saudara
0
Alamat
Desa / RT / RW
H
A
R
J
O
S
A
R
I
K
I
D
U
L
RT
7
RW
Kecamatan
A
D
I
W
E
R
N
A
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
8
2
0
0
3
2
9
7
6
5
3
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
M
T
S
B
A
I
T
U
R
N
U
R
A
L
M
A
K
T
U
B
I
Y
A
H
Alamat Sekolah
P
E
N
A
R
U
K
A
N
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
A
H
M
A
D
Pekerjaan Ayah
N
G
A
T
E
R
G
E
D
A
N
G
Nama Ibu
Y
U
L
I
Pekerjaan Ibu
P
E
K
E
R
J
A
A
N
D
A
G
A
N
G
G
E
D
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TSM
VIII. STATUS PENDAFTARAN
Sudah ✔ Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

BENI A YULIANTO